Sởi là bệnh có tầm quan trọng đặc biệt trong nhi khoa. Trước đây bệnh xảy ra rất thường xuyên và có tỷ lệ lây nhiễm cũng như tử vong rất cao nhưng hiện nay không còn phổ biến nhờ vào chương trình tiêm chủng mở rộng (TCMR).

Theo lời của 1 thành viên của Dự án TCMR quốc gia cho biết tình đến năm 2004 tỉ lệ lưu hành bệnh sởi ở Việt nam hiện đã giảm đến 573 lần so với trước năm 1985, thời điểm bắt đầu chương trình tiêm chủng mở rộng tiêm vaccin sởi cho trẻ từ 9 - 11 tháng tuổi. Tuy hàng năm, trên cả nước ghi nhận từ 1500-2000 trường hợp mắc sởi rải rác, chủ yếu tại các tỉnh phía Bắc vào mùa đông, xuân, nhưng các quan chức thẩm quyền cho rằng thì căn bệnh này đang được khống chế tốt và dự kiến sẽ bị loại trừ vào năm 2010.

Tuy nhiên từ cuối năm 2008 đến nay, số ca mắc sởi tăng đột biến. Tính đến ngày 9/2/2009 dịch sởi đã xảy ra tại 11 tỉnh miền Bắc với 370 trường hợp phát ban dạng sởi và tại Viện Các bệnh nhiệt đới và truyền nhiễm quốc gia ngày 3/2/2009, có 340 trường hợp ở Hà Nội và các tỉnh lân cận bị sốt phát ban vào viện, 147 người trong số này dương tính với bệnh sởi. Trong đó có 8 ca nặng biến chứng viêm não, viêm màng não thể nặng, hôn mê sâu, rối loạn tim, 3 người phải cho thở máy. Bệnh nhân chủ yếu ở độ tuổi từ 20-30. Điều bất thường nhất là tỉ suất biến chúng viêm não và viêm màng não quá cao (8 /147 tức là 54/1.000 trong khi đó tỉ suất biến chứng viêm não ở trẻ em theo sách vở là 1/1000 ca). Người dân thì xôn xao phân vân không biết có cần phải đi tiêm chủng hay không, còn chính phủ chỉ đạo các ngành, địa phương khẩn cấp khai triển các biện pháp ngăn chặn dịch lan rộng (Công điện 216/CĐ-TTg ngày 10/2/2009 của Thủ tướng chính phủ. Trước tình hình này, tưởng cũng nên nhắc lại một số điểm về lịch sử bệnh sởi cùng các vấn đề liên quan.

Sở là 1 trong những bệnh cổ xưa nhất mà con người mắc phải, có lẽ đựơc tiến hoá từ 1 loài virus ở động vật là morbillivirus. Bệnh sởi theo tiếng Anh là measles, hoặc rubeola, tiếng Pháp là rougeole. Từ measles có nguồn gốc từ tiếng Đức "masern", đi từ tiếng Bắc Phạn (Sanskrit) “masura," có nghĩa là "đốm “. Các tác phẩm của các thầy thuốc A-rập cổ đại nhiều lần nhắc tới bệnh này. Còn người Ý cho rằng đây là 1 bệnh nhẹ theo nghĩa của chữ "morbillo"

Nguồn gốc của bệnh sởi còn chưa rõ, mặc dù có những loại virus tương tự gây bệnh ở chó (distemper), ở trâu bò (rinderpest) . Chúng ta biết rằng những bệnh như dịch hạch, sốt chấy rận (typhus) và một số bệnh khác đều có ổ tự nhiên (natural reservoir) ở động vật. Riêng sởi, trái lại, chỉ gây bệnh ở người, không có ổ tự nhiên, cho nên sự tồn tại của bệnh sởi trong cộng đồng phụ thuộc vào sự lây chuyển liên tục (continual passage) từ người bị nhiễm sang người dễ cảm thụ.

Morbillivirus

Khi dân số tăng lên, người ta thành lập làng mạc, thị trấn ; và cùng với sự chuyển dịch giữa các cộng đồng với nhau, cho nên lúc nào cũng có 1 nhóm trẻ em chưa có miễn dịch, và con số này đựơc bổ sung luôn luôn với số trẻ mới sinh. Lúc ấy, bệnh sởi trở thành lưu hành - tức là sởi luôn luôn có mặt trong cộng đồng.

Trong tình huống này, ta sẽ thấy 1 chu kỳ cổ điển mỗi 2 -3 năm- một năm có dịch, là năm mà đa số các trẻ dễ cảm thụ từ 6 tháng tuổi trở lên mắc bệnh, năm kế tiếp số trẻ dễ cảm thụ còn ít cho nên không còn đủ sức để duy trì dịch, những trẻ nào "thoát "không bị nhiễm trong năm có dịch thì vẫn có nguy cơ nhiễm tiếp để duy trì sởi thành bệnh lưu hành.

Sởi đã hiện diện trong quần thể con người khoảng 5000 năm. Người ta cho rằng

Sách y học bằng tiếng A-rập của Rhazes

Ta cũng biết rằng bệnh đậu mùa không có ổ bệnh tự nhiên, có lẽ trong quá khứ cũng có kiểu thức bệnh dịch-lưu hành tương tự như bệnh sởi, cho nên trong một thời gian dài đựơc coi như là một chứng bệnh với 2 kiểu biểu hiện khác nhau.

Thomas Phaer, trong quyển sách "The Booke of Children", ở chương "Bệnh đậu mùa và bệnh sởi "có viết như sau : đây là bệnh phổ biến, có 2 dạng bệnh -bệnh sởi và đậu mùa, mà ta gọi là bệnh trái trời. Chúng có chung 1 bản chất và phát xuất từ 1 nguyên nhân.

Trước thời Rhazes người ta cho rằng màu đỏ của ban sởi vốn do máu kinh nguyệt của người mẹ mà đứa nhỏ nhiễm phải khi nằm trong bụng mẹ. Vì thế sởi đựơc coi như là phương cách duy nhất để đưa 1 trẻ gột rữa đựơc cái gọi là "chất độc hại "đó. Trong một thời gian dài, ở nhiều nơi tại phương tây, cũng vì lý do đó, người ta cố ý cho đứa trẻ mắc sởi để cho bay đi vết dơ bẩm sinh.

Tại một số nơi trên thế giới (châu Phi và châu Á) người ta lo ngại khi ban sẽ không lộ ra hết mà ‘lậm" vào bên trong, về sau có thể làm cho đứa trẻ bị động kinh. Có nơi còn cho rằng nếu ban mọc nhiều ở đứa con, tức là cha (hoặc mẹ) của chúng là người chung thuỷ. Vì thế người ta theo dõi kỹ càng, để cho ban mọc ra càng nhiều càng tốt. Ngày nay y học đã chứng minh đựơc là những biểu hiện ban mọc ở ngoài da và niêm mạc là do phản ứng quá mẫn của cơ thể đối với virus. Sự xuất hiện của ban tương ứng với thời điểm xuất hiện của kháng thể chống sởi và lúc này khả năng lây truyền của bệnh đã giảm. Cho nên nếu chần chừ cứ để trẻ ở nhà và chờ cho ban lộ ra theo quan niệm xưa, nhiều khi lại làm chậm trễ việc chăm sóc đúng mức và kịp thời khi bệnh có biến chứng nặng như viêm phổi hoặc viêm não.

Đã có những trận dịch tái diễn với biểu hiện điển hình là ban đỏ đựơc ghi nhận trong các nhóm dân cư tại châu Âu và phương đông trong thời gian từ năm 1 đến năm 1200 sau CN. Trong vòng 150 gần đây, người ta ước tính bệnh sởi là nguyên nhân tử vong của 200 triệu người trên khắp thế giới.

Giữa thế kỷ 16 và 17, có rất nhiều báo cáo về các vụ dịch sởi xảy ra khắp thế giới, trong đó báo cáo của 1 thầy thuốc Đan mạch tên là Peter Ludwig Panum đựơc nhiều người biết nhất và rõ ràng nhất. Panum được chính phủ gởi đến để điều tra 1 vụ dịch sởi xảy ra tại quần đảo Faroe (thuộc Đan mạch, ở vùng Bắc cực khoảng 62 độ vĩ Bắc) vào năm 1846. Quần đảo Faroe là 1 địa điểm lý tưởng cho 1 nghiên cứu dịch tễ học : quần đảo có 17 đảo biệt lập, ngày tháng những lần có tàu từ lục địa đến tuy hiếm hoi nhưng đều đựơc ghi chép kỹ lưỡng.

Ta cũng biết rằng sởi là bệnh có tính lây truyền rất cao, hầu như người nào chưa mắc, hễ phơi nhiễm thì đều mắc bệnh. Lúc này, tại quần đảo Faroe, bệnh sởi đã vắng bóng 65 năm. Có một người thợ mộc vốn đã mắc sởi tại Copenhague trở về đảo Thorshavn. Lúc còn ở Copenhague, anh ta chưa có dấu hiệu bệnh sởi. Chuyến hải hành về Faroe khá dài để bệnh xuất hiện, nhưng cũng không đủ dài để anh ta hồi phục và ngưng thải tiết virus. Khi đến nơi, anh ta lây bệnh cho 2 người bạn, và từ đó bệnh lan ra thành dịch. Chỉ trong một thời gian ngắn, có trên 6000 người trong tổng số 7782 toàn bộ dân cư bị tấn công. Nhà nào cũng có người mắc bệnh, và chỉ những ai đã từng mắc bệnh sởi 65 năm trước đó mới không bị mắc bệnh lần này. Từ kết quả ghi nhận trong vụ dịch tại Faroe, Panum đưa ra 4 nhận xét :

1. ban sởi xuất hiện từ 12-14 ngày sau khi tiếp xúc.

2. tính lây bệnh cao nhất vào cuối giai đọan tiền triệu - tức là 3-4 ngày trước khi ban xuất hiện.

3. đây là bệnh lây truyền qua những giọt dịch tiết hô hấp (qua ho, hắc hơi), chứ không phải do thời khí.

4. sau khi mắc, thì cả đời sẽ không bị mắc bệnh trở lại dựa trên thực tế là vụ dịch sởi gần nhất trước đó xảy ra vào năm 1781, và Panum phát hiện những người miễn dịch trong vụ dịch 1864 là những người trên 64 tuổi, những người đã từng bị mắc sởi khi còn bé trong vụ dịch trước đó.

Cũng vào thời điểm này Mauriceau bác bỏ thuyết ban sởi có nguồn gốc từ máu kinh nguyệt của mẹ và lý thuyết cho rằng rằng là 1 bệnh truyền nhiễm được chấp nhận rộng rãi. Năm 1758, Bs Francis Home công bố công trình của mình khi thử lấy máu của 1 đứa trẻ bị mắc sởi để làm lây cho đứa khác. Ông thành công với 8 trên 10 đứa trẻ, chứng minh được sự hiện diện của 1 yếu tố lây nhiễm trong máu mà ông không biết có bản chất virus, bởi vì mãi đến 100 năm sau đó, người ta mới biết đến sự hiện diện của virus như là tác nhân gây nhiều bệnh truyền nhiễm như hiện nay.

Đến năm 1910, Ludvig Hektoen, mới phát hiện ra virus sởi.

Năm 1954, tại Mỹ, Enders và Peebles phân lập được virus sởi từ 1 cậu bé 11 tuổi mắc bệnh sởi và đem nuôi cấy thành công trên môi trường cấy mô phôi gà, mở đường cho việc phát triển và đưa vào sử dụng chương trình tiêm chủng phòng sời vào đầu thập niên 1960.

Đến nay, người ta đã phát hiện có 21 chủng virus sởi lưu hành toàn cầu. Năm 1963, vaccin sởi sống và chết đựơc đưa ra sử dụng tại Mỹ. Đến năm 1967, vaccin chết đựơc rút khỏi thị trường vì gây ra dạng sởi không điển hình sau khi tiêm vaccin. Vaccin sởi chủng Edmonston B là loại vaccin sống đầu tiên đựơc đưa ra thị trường. Loại vaccin này gây những phản ứng phụ khá nghiêm trọng như phát ban, sốt cao. Về sau, người ta phát triển những lọai vaccin giảm độc lực nhiều hơn như Schwarz và Attenuvax có đặc tính ít gây phản ứng khi tiêm, nhiều hơn so với loại cũ và khi tiêm không cần tiêm kèm globulin miễn dịch.
 
Biểu hiện lâm sàng

Sởi biểu hiện trên lâm sàng qua 4 giai đoạn (xem hình) :

1. Giai đoạn ủ bệnh.

2. Giai đoạn tiền triệu với dấu hiệu nội ban (còn gọi là vệt Koplik).

3. Giai đoạn cuối với ban dát - sẩn và sốt cao.

4. giai đoạn hồi phục.

Biến chứng :

Khi mắc sởi, đa số các bệnh nhân đều hồi phục; nhưng một số biến chứng nghiêm trọng ở đường tiêu hóa và hệ thần kinh trung ương có thể xảy ra. Không phải tình cờ khi trong một thời gian dài, người ta cho rằng bệnh sởi cũng gây bệnh cảnh trầm trọng như bệnh đậu mùa tuy rằng đa số các trường hợp mắc sởi đều hồi phục tự nhiên, nhưng một số biến chứng trầm trọng ở đường hô hấp và hệ thần kinh trung ương có thể xảy ra. Biến chứng hô hấp của sởi là do những tổn thương bệnh lý của sởi gây cho đường hô hấp, và tạo điều kiện cho bội nhiễm tại nhiều cơ quan của hệ này, kể cả viêm tai giữa. Bội nhiễm đi sau tổn thương mô tại chỗ do virus gây ra và giảm miễn dịch qua trung gian tế bào. Viêm phổi sau sởi có thể là do chính sự xâm nhập trực tiếp của virus sởi vào mô phổi hoặc do bội nhiễm vi khuẫn. Viêm phổi là biến chứng gây tử vong cho 60% trẻ < 2 tuổi chết do sởi, trong khi đó chết do biến chứng viêm não cấp thường xảy ra ở trẻ 10-14 tuổi.

Viêm não sau sởi có thể ở dưới dạng cấp tính hay mạn tính. Viêm não cấp do sởi xuất hiện khi trẻ sốt trở lại trong thời gian hồi phục kèm theo nhức đầu, có cơn co giật, và hôn mê ở nhiều mức độ khác nhau. Có tới 50% b/n sởi có những bất thường trên điện não đồ (EEG) mặc dù không có biểu hiện lâm sàng khiến cho người ta nghĩ rằng virus sởi luôn xâm nhập vào hệ thần kinh. Viêm não do sởi diễn biến từ nhẹ đến nặng, để lại các dư chứng thần kinh. Hiếm khi phân lập được virus sởi từ dịch não tuỷ trong các trường hợp viêm não do sởi. Người ta cho rằng các dấu hiệu cuả viêm não là do phản ứng quá mẫn cuả các tế bào bị nhiễm virus sởi với các yếu tố miễn dịch tế bào tại chỗ..

Khoảng 10% bệnh nhân chết khi bị viêm não cấp do sởi, số còn lại bị các dư chứng lâu dài như trì độn hoặc động kinh. Đa số các trường hợp là do đáp ứng qua trung gian miễn dịch đối với các protein myelin chứ không phải trực tiếp do hệ thần kinh trung ương bị nhiễm virus (viêm não- não tuỷ sau nhiễm trùng).

 Năm 1969 PAYNE, F. E.phát hiện ra mối liên hệ giữa virus sởi với một bệnh thoái hoá não lạ và ít gặp trên hệ thần kinh của trẻ em dưới 2 tuổi mắc sởi – đó là bệnh viêm não xơ hoá bán cấp (VNXHBC), một dạng viêm não chậm có thể xuất hiện 5 năm thậm chí 15 năm sau khi mắc sởi..

Sinh bệnh học VNXHBC cực kỳ phức tạp, do sự kết hợp của các yếu tố ký chủ và sự sao chép của virus : hệ thần kinh trung ương bị virus kiểu sởi gây nhiễm dai dẵng mặc dù hệ thống miễn dịch của ký chủ hết sức phản ứng lại. Kết quả dẫn đến là tình trạng mất trí nhớ (dementia) càng lúc càng nặng.

Axton J. H. M. có nhận xét rằng bệnh cảnh lâm sàng của sởi tại Zimbabwe (là Rhodesia trước kia) ngày nay giống như bệnh cảnh lâm sàng bệnh sởi đựơc mô tả tại nước Anh cách đây hơn 100 năm : ở giai đọan đầu thì các triệu chứng giống nhau, nhưng vào thời điểm trẻ bắt đầu giai đọan hồi phục (tức là 1-2 ngày sau khi lộ ban), sự khác biệt trở nên rõ ràng : trên 1 trẻ Zimbabwe, thân nhiệt thay vì giảm lại tăng lên, các biến chứng như viêm khi quản, viêm phổi … xuất hiện. Sau đó đứa trẻ bị tiêu chảy, rồi mất nước … khi nhập viện thì trẻ đã ở vào tình trạng nguy kịch.

So sánh biến chứng bệnh sởi tại Rhodesia và tại Anh vào các năm 1900 và 1970

Biến chứng           Rhodesia 1970            Glasgow 1900           Anh 1970

 
Viêm phổi            nặng, thường gặp          nặng, thường gặp         hiếm

 
Viêm thanh quản      nặng, rất thường gặp      nặng, rất thường gặp      rất hiếm

Tiêu chảy            rất thường có,            có ghi nhận             không thấy
                     thường có máu

Tróc da              thường rất nặng           có ghi nhận             hầu như không thấy
 

Ảnh hưởng đến         nặng,                    nặng                    thoáng qua (5-10 ngày)
dinh dưỡng      kéo dài nhiều tháng

 
Tỉ suất tử vong       1/20?                    1/20?                  1/ 4.000-1/10.000

Và Axton cũng thử tìm câu trả lời cho sự khác biệt này : đó là tình trạng dinh dưỡng của trẻ khi bị sởi. Tình trạng dinh dưỡng kém làm giảm cơ chế bảo vệ của cơ thể, làm suy giảm miễn dịch, cho nên khi bị sởi thì nguy cơ bị các biến chứng nặng sẽ cao hơn trẻ có chức năng miễn dịch bình thường.. Tình hình dinh dưỡng tại Rhodesia năm 1970 tương đương với tình trạng dinh dưỡng của trẻ em nước Anh vào năm 1900. Chính vì thế, hiện nay chỉ tại các nước quá nghèo tại châu Phi nơi tình trạng trẻ suy dinh dưỡng cao mới thấy các biến chứng kinh khiếp sau sởi như cam tẩu mã (cancrum oris), hoặc biến chứng tiêu chảy kéo dài dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng nặng như suy dinh dưỡng thể teo đét hoặc thể phù.

Miễn dịch

Miễn dịch sau khi bị mắc sởi thường kéo dài suốt đời. Còn miễn dịch chủ động sau khi tiêm vaccin sởi cũng kéo dài trong nhiều năm, và đa số có thể kéo dài cả đời. Cho tới nay, người ta chưa rõ vì sao KT chống sởi lại tồn tại nhiều năm sau khi mắc sởi. Có người giải thích là virus sởi lui vào giai đoạn tiềm phục sau đợt nhiễm cấp và trong khi tiềm phục, thì virus vẫn đóng vai trò kích thích sự sản xuất kháng thể (KT). Tuy nhiên, người ta không chứng minh đựơc sự hiện diện virus tiềm phục ở người hoặc trên động vật thử nghiệm. Một cách giải thích khác là sự tồn tại của KT- chống sởi là do sự tái phơi nhiễm của virus khi đựơc bổ sung Kháng nguyên (KN) và như thế khiến cho KT được sản xuất liên tục. Ta cũng biết rằng sự tái nhiễm bệnh sởi có thể xảy ra trong đời mỗt người và lần tái nhiễm này thường không có triệu chứng mặc dù nếu xét nghiệm có thể phát hiện đựơc sự gia tăng hiệu giá KT trong máu. Miễn dịch qua trung gian tế bào có lẽ cũng có vai trò ngăn ngừa bị sởi tái diễn, vì lẽ b/n mắc chứng thiếu globuline-máu (tức là miễn dịch dịch thể giảm nhưng miễn dịch tế bào còn nguyên vẹn) sẽ không bị mắc sởi nhiều lần. Có một báo cáo về đáp ứng qua trung gian tb đối với KN sởi, mà không hề có đáp ứng KT sởi đựơc ghi nhận trên 2 thầy thuốc, tuy nhiều lần phơi nhiễm với bệnh sởi nhưng không hề mắc bệnh. Vì vậy, khi các KT dịch thể chống sởi không có hoặc ở nồng độ thấp, thì miễn dịch tế bào đối với virus sẽ bảo vệ cho người phơi nhiễm khỏi mắc bệnh sởi.
 
Dự phòng

Tại Việt nam,việc gây miễn dịch bằng một liều vaccin sởi sống giảm độc lực bắt đầu trong chương trình tiêm chủng mở rộng từ năm 1985 đã giúp bệnh sởi giảm xuống từ 91/100.000 dân năm 1986 xuống 2,35/100.000 năm 2006. Tuy nhiên, hiện nay có nhiều báo cáo về trường hợp sởi xảy ra ở nhóm trẻ <5 tuổi, nhiều trường hợp là do trẻ bị sót không tiêm chủng được. Cũng có báo cáo về trường hợp sởi ở trẻ đã đựơc tiêm chủng. 50% các trường hợp này đã đựơc tiêm chủng, cho nên người ta nghĩ là do thất bại tiêm chủng lần đầu (primary failure). Hiện thời đã có bằng chứng tối thiểu là miễn dịch chủ động sau tiêm chủng vaccin sởi sẽ giảm đi qua thời gian. Tại Mỹ, người ta cho rằng lý do vì sao không thanh toán đựơc bệnh sởi là do không tiêm chủng hết những đối tượng cần tiêm, thất bại tiêm chủng lần đầu và do sự du nhập các ca sởi từ các nơi khác vào nước Mỹ.

Tiêm vaccin sống giảm độc lực trong các chương trình tiêm chủng thường xuyên gây ra sự chuyển đổi huyết thanh đến 95% và có khả năng bảo vệ suốt đời. Tại Mỹ, trong giai đoạn trước tiêm chủng, vào năm có dịch, có đến nửa triệu ca sởi đựơc báo cáo, và 99% người lớn có bằng chứng huyết thanh học đã mắc sởi trước đó. Sau khi vaccin sống giảm độc lực được sử dụng, con số ca măc mới tại Mỹ theo CDC giảm xuống chỉ còn 1497 ca vào năm 1983.

Chỉ có một số tình huống hiếm hoi, miễn dịch chủ động này giảm dần theo thời gian. Tại nhiều nước vaccin sởi đựơc tiêm kết hợp với 2 vaccin khác là quai bị và rubella dành cho trẻ từ 12-15 tháng tuổi.Do sau này có 1 số vụ dịch bùng phát ở trẻ đã tiêm, cho nên mới có chủ trương tiêm mũi 2 tăng cường cho trẻ từ 4-12 tuổi.

Với tình hình dịch sởi bùng phát ở người lớn tại miền Bắc hiện nay đặt ra một số câu hỏi cần suy nghĩ:

Tại Việt nam, chương trình tiêm chủng mở rộng trong đó có tiêm phòng vaccin sởi được triển khai từ năm 1985 đến nay đã đựơc 24 năm. Những người từ 24 tuổi trở lên, đều có nhiều khả năng đã mắc sởi và như thế đã có miễn dịch suốt đời. Những ai từ 24 tuổi trở xuống nằm trong độ tuổi đựơc tiêm chủng vaccin sởi bảo vệ. Những người bị bỏ sót không tiêm hoặc giảm miễn dịch do tiêm vaccin sởi theo thời gian sẽ có cơ hội mắc sởi qua nhiều lần phơi nhiễm, nhưng với 1 số đông người lớn mắc sởi như hiện nay, phải chăng có vấn đề gì làm ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch của họ?.

Mặt khác, sởi ở người lớn sẽ có diễn biến và biến chứng nặng hơn so với trẻ em nhưng chủ yếu là biến chứng hô hấp. Trong 1 báo cáo về bệnh sởi xảy ra trên 3220 tân binh Mỹ, có 30% bội nhiễm đường hô hấp, 17% có co thắt phế quản, 31% có bằng chứng viêm gan, 2% viêm tai giữa và 25% viêm xoang. Không thấy nêu biến chứng của hệ thần kinh trung ương. Phải chăng những trường hợp viêm não cấp do phát ban dạng sỏi tại Việt nam hiện nay còn có nguyên nhân nào khác cũng do nhóm Paramyxovirus gây ra nên biến chứng ở hệ thần kinh trung ương mới cao đến thế ?.
 
Tài liệu tham khảo :

1. Axton J. H. M.. The natural history of measles, Zambezia (1979), VII (ii).

2. Brunell A. P trong Cecil-Loeb’s Textbook of Medicine, 20 th Edition.

3.Gershon A trong Principles of Internal Medicine, 16 th Edition.

4.Gershon A trong Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 5 th Edition.

5. Rucker W.C. Measles. US Public Health Service, June, 1916.

6. PAYNE, F. E., BAUBLIS, J. V. and ITABASHI, H. H. 'Isolation of measles
virus from cell culture of brain from a patient with S.S.P.E.', The New England
Journal of Medicine, CCLXXXI, 585 – 9., 1969 trích lại theo AXTON H. M. .