JEAN-LOUIS VINCENT, Chef du Service de soins intensifs, Hôpital Erasme, Bruxelles. 
 www.yduocngaynay. com     

ĐỊNH NGHĨA

Một tai biến mạch máu não (accident vasculaire cérébral) là một liệt thần kinh khởi đầu đột ngột, gây nên những dấu hiệu thần kinh khu trú hơn là toàn bộ, kéo dài hơn 24 giờ hoặc đưa đến tử vong trong vòng 24 giờ và nguyên nhân được giả định là do huyết quản không do chấn thương.

Có vài biến thể :

- tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời (AIT: accident ischémique transitoire hay TIA: transient ischemic accident): đợt cấp tính mất khu trú chức năng não và thị giác và được quy cho là do một tai biến mạch máu.

- bệnh thiếu máu cục bộ hồi phục được hoặc tai biến mạch máu não nhẹ (gần như biến mất toàn bộ trong vòng 1-3 tuần)

CÁC LOẠI TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

- Thiếu máu cục bộ do huyết khối tắc mạch (ischémie thromboembolique) : 85%
- Xuất huyết : 15% :
- với xuất huyết dưới màng nhện (5%)
- không xuất huyết dưới màng nhện ( 10%)
- Tai biến mạch máu não lỗ khuyết (AVC lacunaire) : những nhồi máu nhỏ và nam sâu, gặp nhiều nhất nơi các người cao huyết áp và đái đường ; thường thuần vận động hoặc thuần cảm giác ; tiên lượng tượng đối tốt.Trong trường hợp nhiều nhồi máu, các tai biến mạch máu não lỗ hổng có thể dẫn đến bại liệt giả hành tủy (paralysie pseudo-bulbaire) .  

Khoảng 25% bệnh nhân có triệu chứng đau đầu. Các cơn đau đầu dai dẳng phải nghĩ đến chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng (hématome sous-dural). Các cơn đau đầu đặt biệt dữ dội trong xuất huyết dưới màng nhện (hémorragie sous-arachnoide) . Xuất huyết não (hémorragie intracérébrale) đôi khi khởi đầu đột ngột hơn, không có dấu hiệu báo trước, liên kết với các cơn đau đầu dữ dội và một sự biến đổi tri giác nhanh chóng. 

Chẩn đoán phân biệt của các tai biến mạch máu não chủ yếu dựa vào hình ảnh (CT hay MRN) và rất quan trọng đối với quyết định điều trị.  

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 

- Cao huyết áp : yếu tố tiên đoán quan trọng nhất.
- Nghiện thuốc lá (tai biến mạch máu não xuất huyết và thiếu máu cục bộ)
- Không chịu được gluxit (intolérance glucidique) (nhất là tai biến mạch
máu não do thiếu máu cục bộ)
- Chứng béo phì (obésité)
- Sự nhàn rỗi ít hoạt động
- Tăng cholestérol huyết
- Nghiện rượu nghiêm trọng
- Sử dụng thuốc ngừa thai 

CÁC BIẾN CHỨNG 

Phù não và tụt kẹt xuyên màng (engagement transtentoriel) (nhất là trong trường hợp nhồi máu hay xuất huyết trong não )
Tràn dịch não (hydrocéphalie) (nhất là trong trường hợp tai biến mạch máu não của hố sau, do tắc não thất 4 )
Lan rộng thương tổn : trong trường hợp tai biến mạch máu não do thiếu máu cục bộ (AVC ischémique) thường hơn là trong trường hợp nhồi máu do nghẽn mạch (infarctus embolique), do lan xa cục nghẽn mạch (thrombus), lan rộng sự tắc hay sự biến đổi đổi hệ mạch máu bên. 

NHỮNG THĂM DÒ PHỤ  

- CT scan : cho phép xác định loại và mức độ lan rộng của tai biến mạch máu não. CT scan có thể bình thường trong trường hợp tai biến mạch máu não do thiếu máu cục bộ giai đoạn sớm (AVC ischémique précoce).
- Tìm kiếm bệnh lý gây nghẽn mạch (pathologie emboligène) bằng siêu âm tâm ký xuyên ngực (échocardiographie transthoracique) và nếu có thể, siêu âm tâm ký xuyên thực quản (échocardiographie transoesophagienne) để tìm kiếm bệnh van (valvulopathie) hay shunt trong tim, cục nghẽn mạch (thrombus).. .Theo dõi tim (monitorage cardiaque) và/hay Holter nhằm tìm kiếm các loạn nhịp tim.
- Khám các huyết quản của cổ (Doppler-duplex) để tìm kiếm một chứng hẹp quan trọng cùng bên.
- Chọc dò tủy sống cần phải tránh bởi vì thủ thuật này không mang lại lợi ích gì hết (sẽ không cho thấy hồng cầu nếu xuất huyết xảy ra trong nhu mô não) và có tiềm năng nguy hiểm (nguy cơ tụt kẹt). Chọc dò chỉ có thể được chỉ định trong trường hợp nghi xuất huyết dưới màng nhện, nếu như CT scan không chứng tỏ xuất huyết dưới mạng nhện, được gợi ý bởi lâm sàng. 

ĐIỀU TRỊ 

1/ TƯ THẾ 

Trong 48 gió đầu, bệnh nhân được khuyên nằm ngửa (đầu được nâng lên cao tối đa 30 độ) để cải thiện sự đẩy máu ở các vùng tranh tối tranh sáng (zones de pénombre).Tuy nhiên phải xét đến nguy cơ hít chất dịch dạ dày (inhalation gastrique) : sự đặt ống thông hút dạ dày có thể cần thiết. 

2/ HUYẾT ÁP CAO  

Cao huyết áp thường hiện diện, ít nhất là tạm thời. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân bị cao huyết áp mãn tính. Điều trị phải rất thận trọng. Một mặt, huyết áp có thể bù trừ sự thiếu máu cục bộ (ischémie) và/hoặc tăng áp lực trong sọ (hypertension intracranienne) và phải được duy trì. Mặt khác, huyết áp có thể làm dễ sự phát triển xuất huyết trong não, phù não, bệnh não do cao huyết áp (encéphalopathie hypertensive) , hay là một nguyên nhân của biến chứng tim (thiếu máu cục bộ hay suy tim). Ngoài ra, sự tự điều hòa (autorégulation) của não bộ có thể bị ảnh hưởng trong tai biến mạch máu não, làm các vùng bị thiếu máu cục bộ dễ nhạy cảm hơn đối với một sự giảm áp lực động mạch. Tiếc thay, khó có thể đánh giá những tác dụng của thay đổi áp lực động mạch lên tuần hoàn não bộ. 

Nói chung, chúng ta chấp nhận một gia tăng huyết áp trung bình lên đến 130mmHg. Ngưỡng điều trị này là : 

- trong trường hợp xuất huyết thấp hơn trong trường hợp tai biến mạch máu não do thiếu máu cục bộ (AVC ischémique).
- cao hơn nơi bệnh nhân bị cáo huyết áp mãn tính. Nơi những bệnh nhân này, các giới hạn của sự tự điều hòa được hướng về những trị số cao hơn.
Trong tất cả các trường hợp, sự giảm nhanh huyết áp có thể có hại, bởi vì sự giảm lưu lượng máu não làm dễ sự lan rộng của quá trình thiếu máu cục bộ. Cũng như trong tất cả những bệnh lý thần kinh khác, các bêta-bloquants được ưa thích hơn là các thuốc giãn mạch (vasodilatateurs) , nhất là trong trường hợp có nguy cơ tăng áp lực nội sọ. 

3/ THỂ TÍCH MÁU VÀ ĐỘ NHỚT CỦA MÁU 

Sự gia tăng độ nhớt của máu (viscosité sanguine) do chứng tăng hồng cầu (polycythémie) , mất nước, sự hoạt hóa các bạch cầu, có thể ảnh hưởng lưu lượng máu khu vực của não bộ. Nhiều bệnh nhân với tai biến mạch máu não bị mất nước, và như thế cần cho nhiều dịch bổ sung dịch. Mặt khác, việc cho dịch không đúng lúc có thể làm kịch phát sự phù não. Nguy cơ này tương đối giới hạn nơi bệnh nhân với teo não (atrophie cérébrale), nhưng trái lại gia tăng nơi bệnh nhân đã có một mức độ phù não nào đó. 

4/ TRÁNH TĂNG GLUCOSE-HUYẾT 

Tăng glucose-huyết (hyperglycémie) trong vùng bị thiếu máu cục bộ làm gia trọng nhiễm axit lactic (acidose lactique), điều này có thể làm nặng các thương tổn do thiếu máu cục bộ. Khởi đầu, tốt hơn là tránh truyền glucose để làm giảm nguy cơ tăng glucose-huyết. 

5/ CÁC CHỈ ĐINH NGOẠI THẦN KINH 

Việc thiết đặt đo lường áp lực nội sọ phải được xét đến trong trường hợp phù não được phát hiện bởi CT scan. 

Việc lấy hết khối máu tụ vùng thái dương(hématome temporal) có thể cần thiết để tránh một tụt kẹt xuyên màng (hernie tentorielle) . Các nhồi máu tiểu não thường cần dẫn lưu để tránh một sự đè ép thân não hay tràn dịch não (hydrocéphalie) . Một tràn dịch não có thể gây nên một sự biến đổi tri giác và cần đến mở thông não thất (ventriculostomie) 

6/ CORTICOIDES  

Không có vai trò trong bệnh lý này. 

7/ THÔNG KHÍ CƠ HỌC (VENTILATION MECANIQUE)  

Việc nhờ đến thông khí cơ học trong trường hợp suy thoái hô hấp phải được cân nhắc, vì lẽ tiên lượng xấu nơi bệnh nhân bị tai biến mạch máu não cần phải thông khí cơ học : hơn 50% những trường hợp tử vong xảy ra ngắn hạn, và các di chứng thường quan trọng nơi những người sống sót. 

8/ CÁC THUỐC CHỐNG NGƯNG KẾT TIỂU CẦU 

Aspirine được chỉ định trong tất cả các trường hợp tai biến mạch máu não do huyết khối (AVC thrombotique) . Một liều lượng 325 mg/ngày thường được khuyên cho. 

Ticlopidine (cản ADP mà không ảnh hưởng đến cyclo-oxygénase) có thể hiệu quả hơn aspirine, nhất là trong trường hợp thương tổn động mạch cột sống-nền (artère vertébro-basilaire) . Tuy nhiên Ticlopidine có những tác dụng phụ quan trọng : nổi ban da, rối loạn tiêu hóa, ỉa chảy, giảm bạch cầu trung tính (neutropénie) (2-3% các trường hợp nhưng có thể đảo ngược lúc ngừng điều trị). Thuốc này phải được xem như là thuốc dùng hàng thứ hai, dành cho những trường hợp aspirine không dung nạp được hay không có hiệu quả. 

9/ ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG (ANTICOAGULATION) 

Những chỉ định điều trị bằng Héparine :

- Tai biến mạch máu não đang tiến triển.
- Hẹp quan trọng các huyết quản.
- Nghẽn mạch phát xuất từ tim.

Một vấn đề quan trọng là khi nào bắt đầu điều trị. Nguy cơ là nguy cơ tái phát nếu điều trị được bắt đầu muộn, nhưng xuất huyết thứ phát nếu điều trị bắt đầu quá sớm. Nguy cơ xuất huyết lớn hơn trong trường hợp bại liệt nghiêm trọng, tương đối được giới hạn sau khoảng 10 ngày.Vậy có thể đề nghị bắt đầu điều trị kháng đông ngay tức thời nếu bại liệt nhẹ nhưng vào ngày thứ 11 nếu bại liệt nghiêm trọng hơn. 

10/ CÁC THUỐC LÀM TAN SỢI HUYẾT 

rtPA có hiệu quả nếu được cho rất sớm (nếu có thể trong vòng 90 phút và phải trong vòng 6 giờ), nhưng trước hết phải làm CT Scan não để loại trừ một quá trình xuất huyết. Nguy cơ chủ yếu là nguy cơ chảy máu trong sọ (được ước tính là 10%). 

11/ PHẪU THUẬT HUYẾT QUẢN 

Cắt bỏ nội mạc động mạch(endartériectomie) nếu tai biến thiếu máu cục bộ não tạm thời (TIA) hay tai biến mạch máu não nhẹ (AVC mineur) và hẹp động mạch cảnh (sténose carotidienne) >70% ở cùng bên. Trong trường hợp TIA hay tai biến mạch máu não có những di chứng được giới hạn thuộc địa phận động mạch cảnh, một phẫu thuật có thể được đề nghị cấp cứu (trong vòng 24-48 giờ). Trong trường hợp hẹp nặng (sténose serrée), một trị liệu bằng héparine phải đuợc xét đến trong lúc chờ đợi, Angioplastie, các thủ thuật bắt cầu (bypass) (nhất là trong trường hợp thương tổn động mạch cột sống-nền (artère vertébro-basilaire) 

12/ ĐIỀU TRỊ DÀI HẠN 

- thuốc chống ngưng kết tiểu cầu : aspirine 325 mg/ ngày
- ticlopidine 500 mg/ngày nếu không dung nạp tốt đối với aspirine
- nếu rung nhĩ nhưng không bị bệnh van tim :
- Bệnh nhân < 60 tuổi, không có yếu tố nguy cơ quan trọng :
không điều trị bằng thuốc kháng đông.
- Bệnh nhân > 75 tuổi : aspirine ít có hiệu quả, nhưng điều trị
bằng thuốc kháng đông nguy hiểm hơn. 
( 4/12/2008)